Decontare tratament cancer in strainatate

Stiai ca poti avea dreptul la decontarea tratamentelor medicale in strainatate, chiar daca nu ai recomandare din sistemul public? Curtea Europeana a decis ca avizele medicale obtinute si de la medici privati trebuie recunoscute de autoritatile din Romania.
Pentru multi pacienti, asta inseamna sansa la viata, fara asteptari nesfarsite in birocratia nationala.
Am scris pe blogul avocatpaladebogdan tot ce trebuie sa stii despre aceasta schimbare si cum te poti folosi de ea in practica:

Decizie CJUE pentru pacientii din Romania: dreptul la decontarea tratamentelor in strainatate

In ultima perioada am intalnit tot mai multi pacienti care m-au intrebat ce sanse reale au sa isi recupereze banii atunci cand se trateaza in afara tarii. Pana nu demult, procedurile erau extrem de complicate: trebuia sa obtii recomandarea unui medic din sistemul public, sa treci prin etape birocratice interminabile si, in final, sa primesti un raspuns de la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Curtea de Justitie a Uniunii Europene a adus insa o schimbare majora. Printr-o decizie recenta, s-a stabilit ca pacientii din Romania au dreptul sa beneficieze de decontarea tratamentelor efectuate in strainatate chiar daca recomandarea nu provine dintr-un spital sau medic public. Cu alte cuvinte, un aviz medical obtinut de la un medic privat, fie din Romania, fie din alt stat membru UE, trebuie recunoscut de autoritati.

Aceasta hotarare pune capat unei discriminari evidente si deschide o usa importanta pentru pacienti. Nu de putine ori, timpul pierdut in sistemul public poate insemna pierderea sanselor de tratament. Iar cand vine vorba despre boli grave, fiecare zi conteaza.

Un alt aspect important priveste modul in care se calculeaza suma rambursata. Pana acum, pacientii nu intelegeau pe ce baza se face decontarea si de ce statul acopera doar o parte din costuri. Curtea a subliniat ca aceste calcule trebuie sa fie obiective, transparente si usor de verificat.

Din experienta mea, multi pacienti au fost descurajati de refuzurile CNAS. Acum insa, avem un argument juridic solid care poate fi folosit in instanta pentru a obtine recunoasterea drepturilor.

Ce inseamna practic pentru pacienti?

Puteti merge la un medic privat pentru a primi recomandarea de tratament.

Avizul respectiv trebuie acceptat de autoritatile romane.

Daca vi se refuza decontarea, aveti posibilitatea sa actionati in instanta si sa invocati direct decizia CJUE.

Este un pas urias pentru protejarea drepturilor pacientilor din Romania si un semnal clar ca birocratia nationala nu poate incalca principiile fundamentale ale Uniunii Europene.

Practica judecatoreasca favorabila:

Curtea de apel....

Decizia civila nr....

Instanţa de recurs, analizând recursul declarat prin prisma motivelor invocate, a dispoziţiilor legale incidente şi a actelor şi lucrărilor dosarului, constată următoarele:

În fapt , în perioada ......... reclamanta a fost internată în Centrul Clinic Universitar .........., unde a fost suspusă unei intervenţii chirurgicale craniene pentru îndepărtarea unei tumori maligne din zona cerebelului mic. Pentru serviciile medicale efectuate reclamanta a achitat suma de ..................

Anterior internării la Centrul Clinic Universitar ......., reclamanta a efectuat mai multe investigaţii medicale în România, astfel cum rezultă din buletinele de analize medicale din ............2017, scrisoarea medicală emisă de Spitalul P______ la .........2017, scrisoarea medicală din .......2017 emisă de Spitalul Municipal „.........", Fişa de examinare emisă de Spitalul P______ la 27.12.xxxxx, bilet de externare emis de Spitalul P______ la .....2017, scrisoare medicală emisă de Spitalul Municipal „.........." la 01.01.2018.

Pentru decontarea cheltuielilor efectuate, reclamanta a formulat iniţial cererea înregistrată la pârâtă sub ..........  cerere respinsă de pârâtă prin adresa de răspuns .........., cu motivarea că nu sunt îndeplinite condiţiile prevăzute prin Hotărârea nr. 304/2014 pentru aprobarea NM privind asistenţa medicală transfrontalieră, întrucât intervenţiile s-au efectuat în absenţa unui bilet de internare, iar pentru afecţiunile reclamantei se impunea obligativitatea acestuia.

Ulterior, prin cererea depusă la poştă la data de........ reclamanta a revenit asupra cererii iniţiale, această nouă cerere, considerată contestaţie fiind respinsă ca tardivă prin adresa ......... cu motivarea că a fost depusă ulterior termenului de 30 de zile prevăzut de Legea nr. 554/2004, motiv pentru care, reclamanta a formulat prezenta cerere de chemare în judecată, solicitând obligarea pârâtei la rambursarea contravalorii serviciilor medicale transfrontaliere de care a beneficiat în ........., ca urmare a refuzului pârâtei de rambursare a acestor cheltuieli.

În mod corect a respins prima instanţă excepţia inadmisibilităţii acţiunii pe motiv că, reclamanta nu a formulat contestaţie la CAS Bihor în conformitate cu textul art.913 alin.2 din Legea 95/2006 în termenul de 30 de zile prevăzut de art.7 din Legea 554/2004.

Potrivit art.913 menţionat, în situaţia în care casele de a________ de sănătate nu aprobă cererile asiguraţilor privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, asiguraţii pot face contestaţie în condiţiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, iar ulterior comunicării răspunsului la contestaţie, asiguratul se poate adresa instanţei de contencios administrativ potrivit prevederilor Legii nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare.

Totodată, conform art. 7 din Legea nr. 554/2004 în forma anterioară şi ulterioară modificării acestuia prin Legea nr. 212 din 25 iulie 2018, publicată în M. O. nr. 658 din 30 iulie 2018, înainte de a se adresa instanţei de contencios administrativ competente, persoana care se consideră vătămată într-un drept al său ori într-un interes legitim printr-un act administrativ individual trebuie să solicite autorităţii publice emitente sau autorităţii ierarhic superioare, dacă aceasta există, în termen de 30 de zile de la data comunicării actului, revocarea, în tot sau în parte, a acestuia. În cazul actelor unilaterale, plângerea prealabilă poate fi introdusă şi peste termenul prevăzut la alin. (1), dar nu mai târziu de 6 luni de la data emiterii actului.

Procedura prealabilă reglementată de art.7 din Legea 554/2004 necesară a fi îndeplinită în materia contenciosului administrativ a fost concepută ca o cale ce poate oferi persoanei vătămate posibilitatea de a obţine mai rapid rezolvarea diferendului prin recunoaşterea dreptului sau interesului legitim vătămat fără mijlocirea instanţei.

În cuprinsul răspunsului la cererea reclamantei de rambursare a contravalorii serviciilor medicale transfrontaliere de care a beneficiat în Ungaria, aflat la f. 3 dosar, recurenta pârâtă s-a limitat la indicarea motivelor de fapt şi de drept care au condus la respingerea cererii, fără menţionarea posibilităţii reclamantei de a formula plângere prealabilă şi a termenului în care aceasta poate fi formulată, fapt în măsură să afecteze posibilitatea parcurgerii de către persoana îndreptăţită a unei astfel de proceduri, în scopul valorificării drepturilor şi intereselor sale legitime.

Pe de altă parte, potrivit art.7 alin. 5 în cazul prevăzut de art. 2 alin. (2) ce asimilează actelor administrative unilaterale şi refuzul nejustificat de a rezolva o cerere referitoare la un drept sau la un interes legitim nu este obligatorie plângerea prealabilă astfel că, raportat la cele menţionate, excepţia inadmisibilităţii acţiunii reclamantei pentru neîndeplinirea procedurii prealabile apare ca fiind nejustificată, Curtea reţinând că acţiunea a fost înregistrată la instanţă la data de ......, în termenul legal de 6 luni prevăzut de art.11 alin.1 din Legea 554/2004 şi luând în considerare starea critică în care s-a aflat reclamanta, afecţiunile grave de care suferă şi care au necesitat o intervenţie chirurgicală, urmată de o perioadă îndelungată de convalescenţă,

Pe fondul cauzei , în mod corect a apreciat prima instanţă că cererea reclamantei este întemeiată şi trebuia să fie urmată de decontarea cheltuielilor efectuate, contrar celor reţinute de pârâtă în răspunsul nr. 30/23.02.2018 (f.3), în care s-a invocat ca motiv de refuz lipsa unui bilet de trimitere, prin raportare la prevederile art. 3 din HG nr. 304/2014.

Potrivit art. 912 din Legea 95/2006, „(1) Costurile asistenţei medicale transfrontaliere sunt rambursate de casele de a________ de sănătate în conformitate cu prevederile prezentului titlu.

(3) Fără a aduce atingere prevederilor Regulamentului (CE) nr. 883/2004. persoanele asigurate în sistemul de a________ obligatorii de sănătate din România, care se deplasează într-un alt stat membru UE pentru a beneficia de asistenţă medicală transfrontalieră, suportă contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale primite în conformitate cu legislaţia statului membru în care se acordă asistenţa medicală.

(4) Contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale prevăzute la alin. (1) va fi rambursată de către c___ de a________ de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată: (…)

a) dacă serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate şi sunt decontate din fond;

b) dacă sunt respectate criteriile de eligibilitate prevăzute în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului;

c) până la nivelul preturi lor/tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de a________ sociale de sănătate, dacă asistenta medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul României, fără a depăşi preturile/tarifele efective ale asistentei medicale primite şi evidenţiate în documentele de plată şi fără a suporta contravaloarea serviciilor de cazare şi de călătorie suportate de persoanele asigurate, (…).

(5) Metodologia de rambursare a preturi lor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora, se stabileşte prin hotărâre a Guvernului.

Metodologia de rambursare este reglementată de HG 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră, care, în cuprinsul art.3 prevede că (1) la solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative, c___ de a________ de sănătate rambursează contravaloarea asistentei medica/e transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor ore văzute la art. 4, dacă:

a) serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate şi sunt decontate din Fondul naţional unic de a________ sociale de sănătate (…).

b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:

(i) serviciile medicale spitaliceşti au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de a________ sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 1 nr. crt. 2 şi a situaţiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de a________ sociale de sănătate ;

(2) Prin documente justificative prevăzute la alin. (1) se înţelege orice document medical, inclusiv biletul de internare, prescripţia medicală pentru medicamente şi dispozitive medicale - în copie, din care rezultă că asiguratul a beneficiat de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, datat şi asumat de către cadrul medical care l-a acordat, precum şi documente de plată din care să rezulte că serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale au fost achitate integral de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta, nivelul tarifelor/preţurilor distinct pentru fiecare serviciu medical, medicament, dispozitiv medical, inclusiv data achitării acestora; traducerea în limba română a documentelor justificative de către un traducător autorizat este în responsabilitatea casei de a________ de sănătate.

(3) După efectuarea înregistrării cererii, c___ de a________ procedează la analiza acesteia, după cum urmează:

a) verifica statutul de asigurat al persoanei solicitante;

b) analizează dacă din documentele justificative rezultă îndeplinirea prevederilor alin. (1);

c) analizează documentele de plată din punctul de vedere al clarităţii conţinutului; în situaţia în care există neclarităţi în ceea ce priveşte conţinutul documentelor de plată, casele de a________ de sănătate se adresează punctului naţional de contact din România. (…)

(4) Dacă sunt îndeplinite prevederile alin. (3), c___ de a________ de sănătate întocmeşte nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere utilizând modelul notei de calcul prevăzut în anexa nr. 3. (…)

(8) în situaţia în care c___ de a________ de sănătate constată neîndeplinirea prevederilor alin. (3), cererea de rambursare a contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, cu indicarea temeiului legal."

Din cuprinsul art. 3 alin.1 lit. b) pct. i) din actul normativ indicat rezultă posibilitatea rambursării contravalorii serviciilor medicale prestate în străinătate în situaţiile care se încadrează în criteriile ce permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de a________ sociale de sănătate, excepţii care n-au fost luate în considerare în soluţionarea cererii.

Astfel, în Anexa 1 la HG nr. 161/2016 din 16 martie 2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de a________ sociale de sănătate pentru anii 2016 – 2017, la Cap. II pct. 1 se arată că „serviciile medicale spitaliceşti în regim de spitalizare continuă şi de zi se acordă pe baza biletului de internare" , iar la pct.12 se prevede că, „nu se solicită bilet de internare în următoarele situaţii: a) pentru spitalizare continuă: (…)

a.2) urgenţe medico-chirurgicale;"

În cuprinsul rezultatului obţinut în urma investigaţiilor medicale (f.49 dosar XXXXXXXXXXXXXX) se menţionează expres faptul că „pacienta s-a internat de urgenţă pentru intervenţie chirurgicală", fiind incidentă aşadar situaţia de excepţie reglementată de dispoziţiile Contractului-cadru în care nu se solicită bilet de internare, prin urmare, motivul refuzului exprimat de pârâtă în legătură cu cererea de rambursare formulată de reclamantă este nejustificat, reclamanta neavând aşadar nevoie de bilet de trimitere pentru internare pentru a obţine rambursarea c/val serviciilor medicale transfrontaliere.

În ceea ce priveşte cuantumul sumei acordate de prima instanţă în favoarea reclamantei, reprezentând c/v serviciilor medicale transfrontaliere, criticile recurentei pârâte sunt întemeiate, recursul urmând a fi admis sub acest aspect.

Astfel cum s-a indicat anterior, potrivit art. 3 alin. 7 din HG nr. 304/2014 „rambursarea nu trebuie să depăşească contravaloarea în lei a asistenţei medicale transfrontaliere achitate de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta, la cursul Băncii Naţionale a României din data efectuării plăţii, comparând tariful achitat cu nivelul stabilit pentru rambursare conform prevederilor art. 4, distinct pentru fiecare serviciu medical/medicament/dispozitiv medical".

Totodată, potrivit art. 4 din HG 304/2014: „1) Nivelul la care se realizează operaţiunea de rambursare a contravalorii asistentei medicale transfrontaliere prevăzute la art. 3 alin. (1) se stabileşte după cum urmează:

b) servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix dintre toate ICM-urile aferente spitalelor din România, iar TCP este tariful pe caz ponderat al spitalului cu cel mai mare indice de case-mix, prevăzute în actele normative care reglementează sistemul ţie a________ sociale de sănătate în vigoare ta data efectuării plăţii serviciului medical: serviciile spitaliceşti cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă:

Prima instanţă, admiţând acţiunea reclamantei, a dispus obligarea pârâtei la plata echivalentului în lei a sumei de ......... constând în c/val serviciilor medicale de care a beneficiat reclamanta la Spitalul Clinic Universitar........ în perioada ......... echivalentul a 19.158 lei , sumă ce depăşeşte valoarea rezultată în urma aplicării textului de lege şi care, conform modului de calcul indicat de instituţia recurentă prin Adresa nr.8/21.05.2019, este de 7204,77 lei .

Astfel, ICM-ul cel mai mare era de 5,0383 (conform Anexei 23A din Normele metodologice la Contractul-cadru stabilite prin Ordinul nr.XXXXXXXXXXXX incident în speţă) pentru ____________________ - poziţia 286, respectiv TCP era de 1430, iar conform formulei rezulta o valoare de 5,0383X1430 = 7204, 77 lei.

Ca atare, nivelul maxim de rambursat conform prevederilor legale incidente este de 7204,77 lei, şi nu de .........., cum greşit a dispus prima instanţă.

Pentru aceste motive, în temeiul art.496 alin.2 C.pr.civ, Curtea va admite recursul declarat de recurenta-pârâtă C___ de A________ de Sănătate ....... împotriva Sentinţei nr...........pronunţată de Tribunalul Bihor, pe care o va c___ în parte şi, rejudecând fondul, va reduce cuantumul contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere la a cărui rambursare a fost obligată pârâta de la echivalentul în lei al sumei de ............. la suma de 7204,77 lei.

Daca sunteti intr-o astfel de situatie puteti trimite pe email la contact@avocatbogdanpalade.ro cazul dumneavoastra sau imi puteti scrie pe whats app la 0740 807 892 si va raspund in cel mult 24 ore.